Upoważnienie do dokumentacji medycznej dziecka

Pobierz

Upoważnienie do uzyskania informacji o stanie zdrowia dziecka.. W przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL .. do odbioru dokumentacji medycznej mojej* / mojego dziecka* / osoby ubezwłasnowolnionej, której jestemDUPLIKATU KSIĄŻECZKI ZDROWIA DZIECKA.. Sprzeciw wobec przekazania informacji i dokumentacji po śmierci pacjenta.. postaci, może zostać w każdej chwili odwołane,do odbioru dokumentacji medycznej* mojej/mojego dziecka/ osoby ubezwłasnowolnionej, której jestem przedstawicielem ustawowym ** ** Imiona i nazwisko dziecka/osoby ubezwłasnowolnionej……………………………………………….………………………………….Do uzyskiwania mojej / mojego dziecka* dokumentacji medycznej sporządzonej w: Placówkach Grupy LUX MED, których lista stanowi Załącznik nr 1 do niniejszego Oświadczenia Placówce Grupy LUX MED ………………………………………………….…………………….. ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta).. Upoważnienie prosimy wypełnić czytelnie, .. jeśli udzielasz upoważnienia w imieniu Twojego dziecka wpisz w tym miejscu jego dane (imię, nazwisko, PESEL, datę urodzenia) .. upoważniam wskazaną osobę do uzyskiwania dokumentacji medycznej upoważniam wskazaną osobę do odbioru receptdo odbioru dokumentacji medycznej mojej* / mojego dziecka* / osoby ubezwłasnowolnionej, której jestem przedstawicielem ustawowym* Imię i nazwisko dziecka/ osoby ubezwłasnowolnionejnikogo nie upoważniam do dostępu do dokumentacji medycznej Uwaga: 1..

Udostępnianie dokumentacji medycznej.

1 i 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008r.. Upoważnienie do prawa uzyskiwania informacji o stanie zdrowia dziecka i udzielonych mu świadczeń zdrowotnych może zostać w każdej chwili odwołane, po złożeniu stosownego pisemnego oświadczenia.. zm. i oświadczam, co następuje: 1.Pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.. Zdarzają się jednak sytuacje gdy pacjent nie może złożyć oświadczenia.Nieprzytomny pacjent nie jest w stanie udzielić takich informacji.Upoważnienie do odbioru dziecka.. Niniejsze upoważnienie jest udzielone bezterminowo i dotyczy każdej dotyczącej mnieUpoważnienie dotyczące uzyskiwania dokumentacji medycznej Niniejszym oświadczam, iż zostałem zapoznany z uprawnieniami wynikającymi z uprawnieniami wynikającymi z art. 26 ust.. Wnioskowaną dokumentację: odbiorę osobiście.. 2.UPOWAŻNIENIE Upoważniam, Pana Panią Telefon kontaktowy PESEL/Data urodzenia upoważnionego do odbioru dokumentacji medycznej mojej mojego dziecka osoby ubezwłasnowolnionej, której jestem przedstawicielem ustawowym* Imię i nazwisko dziecka/osoby ubezwłasnowolnionej PESEL/Data urodzenia Rodzaj dokumentacji medycznej:Upoważnienie jest skuteczne nie tylko względem placówki, w której go udzielono, ale wobec każdej placówki, w której znajduje się dokumentacja medyczna..

Upoważnienie do dostępu do dokumentacji medycznej w ww.

Czy jest termin ważności takiego upoważnienia?. i rodzica/opiekuna prawnego) Data i czytelny podpis osoby Data i podpis upoważnionegodotyczącej mnie dokumentacji medycznej (w rozumieniu art. 26 ust.. Rodzina przedstawia jednak upoważnienie złożone w innej placówce, w której leczył się pacjent.Upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej wymagane jest w przypadku upoważnienia osoby innej, niż wskazana w dokumentacji medycznej JA NIŻEJ PODPISANA/Y do wydania dokumentacji medycznej BARDZO PROSIMY WYPEŁNIĆ ELEKTRONICZNIE LUB DRUKOWANYMI LITERAMI pacjenta przedstawiciela ustawowego / opiekuna prawnego Jak przygotować podmiot medyczny do prowadzenia dokumentacji elektronicznej EDM Udostępnianie dokumentacji medycznej Procedura udostępniania dokumentacji medycznej Jeśli szukasz dokumentacji RODO.. upoważnienie w dokumentacji medycznej, upoważnienie w niniejszym wniosku, odrębne pisemne upoważnienie (załączone do wniosku).Oczywiście upoważnienie danej osoby do tych informacji i dokumentów jest fakultatywne - pacjent może zastrzec, iż nikomu ma nie być wydawana dokumentacja medyczna lub udzielana informacja o stanie zdrowia.. (wpisać Placówkę, w której odbyła się wizyta)Upoważnienie do zgody równoległej do wydania dokumentacji medycznej (zgoda równoległa jest to zgoda wyrażona równocześnie przez dziecko między 16 a 18 r.ż..

Formy wydania dokumentacji medycznej .

W dokumentacji brak jest jakiejkolwiek informacji o tym, aby pacjent upoważnił kogokolwiek do dostępu do niej.. Uważam, że przedstawiciele ustawowi (rodzice) nie mają prawa upoważnić innej osoby do wglądu w dokumentację medyczną dziecka.UPOWAŻNIENIE/ODMOWA UPOWAŻNIENIA DO POZYSKIWANIA INFORMACJI O STANIE ZDROWIA I DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Miejscowość D D MM RRRR Data Nie upoważniam nikogo do pozyskiwania informacji o stanie mojego zdrowia / mojego dziecka / osoby ubezwłasnowolnionej, której jestem przedstawicielem ustawowym* i świadczeniach zdrowotnych oraz dokumentacji medycznej.. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009r., poz. 417 z późn.. Wyświetlanie jednego wyniku .. Zobacz naszą listę dokumentów.Jeżeli dziecko pozostaje pod władzą rodzicielską obojga rodziców, każde z nich może działać samodzielnie jako przedstawiciel ustawowy dziecka (…)", co oznacza tyle, iż nie ma potrzeby składania przez jednego z rodziców oświadczenia w zakresie upoważnienia do dokumentacji medycznej, do udzielania informacji nt. stanu zdrowia .UPOWAŻNIENIE/ODMOWA UPOWAŻNIENIA DO POZYSKIWANIA INFORMACJI O STANIE ZDROWIA I DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Imię i nazwisko pacjenta PESEL W przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, obejmujący jego nazwę oraz nazwę kraju, w którym został wystawiony**Do przychodni zgłasza się rodzina pacjenta i prosi o wydanie dokumentacji medycznej..

* na osoby trzecieb) do dokumentacji medycznej.

Upoważniam niniejszym: 1/1Upoważnienie na dziecko / na osobę ubezwłasnowolnioną * uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, * odbioru z Praktyki Lekarza Rodzinnego S.C. wszystkich wyników badań, * odbioru z Praktyki Lekarza Rodzinnego S.C. kserokopii całej dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta.. Jeżeli pacjent jest natomiast małoletni lub ubezwłasnowolniony, dostęp do dokumentacji ma jego przedstawiciel ustawowy.. Wniosek o wydanie duplikatu książeczki zdrowia dziecka.. Honorowane będą wyłącznie Upoważnienia złożone osobiście przez opiekuna prawnego pacjenta w sekretariacie jednostki organizacyjnej Instytutu (Izbie Przyjęć, Poradni, Oddziale).. Dokumenty do pobrania: Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej.. Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznejUpoważnienie jednorazowe do odbioru dokumentacji medycznej .. Upoważnienie jest bezterminowe, chyba że co innego wynika z jego treści.Upoważnienie do uzyskania informacji o stanie zdrowia i dokumentacji medycznej.. Deklaracja wyboru lekarza.UPOWAŻNIENIE JEDNORAZOWE DO WYDANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Ja niżej podpisany /na .Oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania informacji o stanie jego zdrowia i udzielonych świadczeniach medycznych, a także do otrzymania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i .UPOWAŻNIENIE/ODMOWA UPOWAŻNIENIA DO POZYSKIWANIA INFORMACJI O STANIE ZDROWIA I DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Imię i nazwisko pacjenta PESEL W przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, obejmujący jego nazwę oraz nazwę kraju, .. do pozyskiwania mojej mojego dziecka osoby .Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej Imię i nazwisko pacjenta: .. , adres .. Pesel .. .Szpital udostępnia również Duplikat Książeczki Zdrowia Dziecka - opłata wynosi 100 zł..


wave

Komentarze

Brak komentarzy.
Regulamin | Kontakt